学院

专业

班别

调整

原因

                 申请人签名：             年  月  日

序号

课程名称

学分

调整前成绩

调整后成绩

1

2

3

学院

意见

                    签名（公章）：           年   月   日

教务处

意见

              签名：             年   月   日